關(guān)于對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2009年上半年協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查的通知

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各縣（市、區(qū)）醫(yī)保中心：
    為進(jìn)一步規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，根據(jù)《太原市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》有關(guān)條款和《太原市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核細(xì)則》文件的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)研究決定對太原市城鎮(zhèn)（職工、居民）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2009年1—6月份協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：
一、監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容
（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
1、執(zhí)行《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》情況；
  2、有無違反醫(yī)保政策事件的發(fā)生（冒名頂替、掛床住院醫(yī)療事故等），醫(yī)保手冊入院指征監(jiān)督；
  3、《藥品目錄》與實(shí)物對照檢查；限制品種抽查（至少15個(gè)品種）；
  4、過度檢查、化驗(yàn)、治療、用藥監(jiān)督；
5、康復(fù)、理療等治療設(shè)備使用情況檢查；
（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保
除上述（一）檢查內(nèi)容外，還有如下兩方面的內(nèi)容：
1、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保優(yōu)惠政策落實(shí)情況；
2、目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作中存在的問題及對醫(yī)療保險(xiǎn)工作的建議和意見。
二、具體時(shí)間安排：
城鎮(zhèn)職工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市醫(yī)保中心組織進(jìn)行，城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各縣（市、區(qū)）醫(yī)保中心組織進(jìn)行。
1、從2009年7月1日開始，9月20日前總結(jié)匯總，10月10日前根據(jù)檢查情況分批通報(bào)監(jiān)督檢查結(jié)果。
2、在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對所有定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督檢查。
3、各縣（市、區(qū)）醫(yī)保中心要在8月31日前，對所轄定點(diǎn)醫(yī)院開展監(jiān)督檢查，并將檢查結(jié)果報(bào)太原市醫(yī)保中心，市中心將根據(jù)情況對檢查結(jié)果進(jìn)行抽查，針對存在的問題進(jìn)行總結(jié)和培訓(xùn)。
   三、監(jiān)督檢查方法及結(jié)果：
1、現(xiàn)場監(jiān)督檢查：
深入定點(diǎn)醫(yī)院，對其2009年上半年為參保患者服務(wù)的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查（包括先期開展的日常監(jiān)督檢查，如夜查、白天突查、進(jìn)駐醫(yī)院、網(wǎng)上審查、掛床住院檢查等）；還要檢查當(dāng)天、前后或期間，醫(yī)保患者住院、門診情況。
2、住院病歷抽查：
（1）根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上半年為參保住院患者服務(wù)的出院人數(shù)，從計(jì)算機(jī)上傳患者名單中隨機(jī)抽取1%（不足5份的按5份抽取）的病歷，與上傳費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行對照檢查，同時(shí)進(jìn)行診斷、用藥、治療的合理性檢查。居民醫(yī)保住院病歷按3份抽取。
（2）增加調(diào)整“違規(guī)病歷比例、違規(guī)金比例”兩個(gè)考核項(xiàng)目：
2009年違規(guī)病歷比例確定為≤30%，每超過10%扣10分；違規(guī)金比例控制系數(shù)確定為≤0.6%，每超過0.1%扣10分。2009年調(diào)整為：20%和0.5%（四舍五入）。
3、單病種管理抽查：
抽查1-3個(gè)病種，是否按單病種管理（30分/例），是否安裝單病種信息系統(tǒng)。
4、《藥品目錄》對應(yīng)和限制品種抽查：
發(fā)現(xiàn)不對應(yīng)：扣20分/品種，其違規(guī)所得按照《服務(wù)協(xié)議》第七條第1款的規(guī)定全部追回；抽查抗生素5個(gè)品種和其他藥品10個(gè)品種以上；
5、監(jiān)督檢查結(jié)果：
（1）檢查程序：根據(jù)本次日常監(jiān)督檢查情況，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出整改意見和建議，并將監(jiān)督檢查的結(jié)果填入《醫(yī)療監(jiān)督調(diào)查表》，經(jīng)被定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員簽字認(rèn)可（如當(dāng)事人拒絕簽字的，可由兩名以上工作人員簽字確定）后，由各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一下發(fā)《監(jiān)督意見書》。
（2）違規(guī)處理：對違規(guī)金的處理按2009年《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第九條第4款和《監(jiān)督考核細(xì)則》（并醫(yī)險(xiǎn)中心監(jiān)字[2005]22號）文件《考核說明》第7款規(guī)定：即按違規(guī)金占被查病歷總金額的比例（違規(guī)比例）乘以上半年醫(yī)保支付給該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療總費(fèi)用所得收回基金。
同時(shí)日常考核扣分并醫(yī)險(xiǎn)中心監(jiān)字[2005]22號文件執(zhí)行；新增日常監(jiān)督檢查項(xiàng)目扣分按以上標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣（市、區(qū)）醫(yī)保中心接通知后，按要求認(rèn)真組織安排，切實(shí)做好監(jiān)督檢查的相關(guān)工作。

                                 2009年7月1日

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